Varices durante o embarazo

Varices durante o embarazoé unha ectasia de vasos venosos que xurdiu no período xestacional e está asociada patoxeneticamente a ela. Maniféstase por gravidade, parestesia, dor nas extremidades inferiores e xenitais externos, inchazo, contracción muscular, lesións tróficas na pel. Diagnostícase mediante exame, métodos de angioscanografía por ultrasóns. Durante o embarazo, o tratamento adoita limitarse á terapia de compresión con corrección do sono e do descanso, actividade física e nutrición. Quizais o nomeamento de flebotónicos, fleboprotectores, anticoagulantes, axentes antiplaquetarios. Os tratamentos cirúrxicos adoitan empregarse despois do parto.

Información xeral

As varices (varices) son unha das enfermidades vasculares máis comúns asociadas ao período de xestación. Segundo estudos, ata un 15-20% das persoas padecen patoloxía venosa, mentres que 2/3 delas son mulleres e un 60-80% dos casos de ectasia venosa xurdiron debido ao embarazo. A enfermidade adoita diagnosticarse por primeira vez en pacientes novos, dos cales o 75% teñen menos de 30 anos. En máis de dous terzos dos casos, a clínica de varices estrea despois da semana 20 do primeiro embarazo. A relevancia do diagnóstico oportuno de varices está asociada a unha alta probabilidade de insuficiencia fetoplacental e ao risco de complicacións tromboembólicas mortais en ausencia dunha terapia adecuada.

Razóns

Tendo en conta os datos estatísticos sobre a incidencia de varices durante a xestación, a maioría dos especialistas no campo da obstetricia e a xinecoloxía consideran a enfermidade como unha complicación do embarazo. Un factor predisponente que causa ectasia vascular no 91% dos pacientes é un fallo xeneticamente determinado da funda da vea media, na que se reduce a cantidade de substancia coláxena e se aumenta o contido de polisacáridos. O desenvolvemento de varices en mulleres con predisposición constitucional durante o embarazo é facilitado por:

• Aumento do volume de sangue circulante. O aumento da CCB en mulleres embarazadas oscila entre o 30-50% (cando se leva 1 fillo) ao 45-70% (se hai 2 ou máis fetos no útero). Este mecanismo compensatorio permite garantir un subministro sanguíneo adecuado ao neno, aos órganos vitais da muller e ao sistema fetoplacental.
• Axuste hormonal durante o embarazo. Durante a xestación, os ovarios e a placenta segregan intensamente progesterona e relaxina. Baixo a influencia destas hormonas, as fibras musculares lisas das veas relaxanse e prodúcese a reconstrución estrutural do tecido conectivo. Como resultado, a parede vascular afronta peor o aumento da presión intravenosa.
• Compresión de vasos polo útero embarazado. O útero en crecemento comprime a vea cava inferior e as veas ilíacas. A saída de sangue da pelvis e as extremidades inferiores está prexudicada, a presión intravascular aumenta, o que provoca o estiramento das paredes venosas. A influencia deste factor xoga un papel fundamental na formación de varices despois da semana 25 de embarazo.
• Cambios no sistema de hemostase. A medida que se achega o traballo, a actividade fibrinolítica do sangue diminúe e aumenta o número de factores de coagulación. Este mecanismo de adaptación está dirixido a reducir o volume de perda fisiolóxica de sangue durante o parto. Isto aumenta a probabilidade de trombose de veas alteradas patoloxicamente.

Un etiofactor adicional que contribúe á aparición de varices en mulleres embarazadas é a diminución da actividade física. Cun traballo insuficiente dos músculos esqueléticos, aumenta o estancamento do sangue nas pernas e na pelvis. A situación agrávase en presenza de exceso de peso corporal, no que hai un aumento aínda maior do volume de sangue que circula na cama vascular do paciente.

Patoxénese

O punto de partida no desenvolvemento de varices durante o embarazo é a interrupción das capacidades compensatorias do aparello de válvulas da rede venosa. Debido a un aumento do BCC e a obstrución mecánica á saída das extremidades inferiores, cando as veas principais son espremidas, o sangue exerce unha presión maior sobre a parede vascular. A falla de fibra do tecido conxuntivo herdada xeneticamente realzase coa relaxación do músculo liso vascular baixo a acción da proxesterona. Como resultado, a luz da vea expándese, as válvulas deixan de pecharse, o sangue deposítase no sistema vascular das extremidades inferiores. A medida que a enfermidade avanza, o proceso patolóxico pode estenderse aos vasos do anel vulvar, vaxina e pelvis pequena.

Clasificación

Os principais criterios para sistematizar as formas das varices son a prevalencia anatómica da estase venosa e a gravidade da enfermidade. Este enfoque permite unha selección diferenciada de réximes de tratamento para diferentes variantes do trastorno. Tendo en conta a participación de varios órganos no proceso, distínguense as varices das extremidades inferiores, as varices vulvar, as varices dos órganos pélvicos. Segundo a gravidade dos síntomas clínicos, distínguense as seguintes fases de expansión dos vasos venosos das extremidades inferiores:

• Varices compensadas. Non hai signos externos de ectasia vascular, a muller embarazada observa cansazo das pernas ao final do día, molestias nos músculos da pantorrilla durante o exercicio e camiñada rápida.
• Varices subcompensadas. Na pel aparece un patrón vascular ("estrelas"). Á noite, as pernas inchan, pola noite hai cólicas, adormecemento, dor. Os hematomas e os arañazos curan máis do habitual.
• Varices descompensadas. O paciente está constantemente preocupado pola dor nas pernas, o inchazo aumenta. As veas están marcadamente agrandadas, nudosas. A pel está hiperpigmentada. Hai signos de eczema e trastornos tróficos.

Con varices pélvicas en mulleres embarazadas, a enfermidade tamén se desenvolve por etapas. Na primeira fase, o diámetro dos vasos afectados en calquera plexo venoso da pelvis non supera os 5, 0 mm. Co segundo, o útero ou os ovarios están implicados no proceso, o lumen dos vasos é de 6, 0-10, 0 mm. O terceiro caracterízase por ectasia de veas de máis de 10 mm con dano total en todos os plexos venosos pélvicos.

Síntomas das varices

No 80-82% dos pacientes, a enfermidade debuta cunha sensación de pesadez, tensión, "zumbido" nas pernas, aumentando pola noite e durante o esforzo físico. A sintomatoloxía das varices aumenta gradualmente. A medida que a enfermidade avanza nalgunhas áreas dos músculos, xorde a dor, que primeiro se desenvolve cunha posición prolongada de pé, realizando un traballo físico. Nos casos máis graves, a dor faise constante e a súa intensidade pode ser tan pronunciada que a muller embarazada experimenta dificultades no movemento independente. Ata o 60% dos pacientes observan calambres nos músculos do becerro, ata un 40-50% - perda de sensibilidade, entumecemento das pernas, ata un 30% - comezón.

Na etapa subcompensada das varices aparecen signos externos de expansión das veas superficiais. En primeiro lugar, fórmanse na pel áreas de vasos reticulares e telanxectasias ("retículos" e "estrelas"). Posteriormente, o patrón venoso vólvese distinto. As veas parecen dilatadas, enrevesadas, eventualmente nodulares. A propagación da ectasia aos vasos profundos evidénciase pola aparición de edema nas articulacións do nocello e nas pernas. Coa descompensación das varices, a pel das pernas ten un aspecto hiperpigmentado e desenvólvese o eccema. Se a patoloxía xurdiu moito antes do embarazo, é posible a distrofia do tecido graxo subcutáneo, as úlceras tróficas.

No 4% dos pacientes, a enfermidade afecta ás veas da vulva, vaxina e pelvis pequena. Con varices vulvares e vaxinais obsérvanse molestias, distensión, pesadez e comezón na zona dos xenitais externos. Pode haber inchazo do perineo e dos labios, hemorragia por contacto da vaxina despois do sexo. A síndrome de conxestión pélvica maniféstase por dores de tirón ou dor no abdome inferior, que irradian á parte inferior das costas, sacro, virilha e xenitais externos. A dispareunia (dor durante o coito) é característica. En casos graves, detéctanse trastornos disúricos.

Complicacións

En ausencia dun tratamento adecuado, as varices nas mulleres embarazadas poden complicarse polo desenvolvemento de úlceras tróficas, erisipela, tromboflebitis, trombose de veas superficiais e profundas, tromboembolismo da arteria pulmonar e outros grandes vasos durante o parto. No 40-45% dos casos, a insuficiencia placentaria prodúcese con hipoxia fetal aguda e crónica. No 25% dos pacientes obsérvanse anomalías do traballo (debilidade das forzas laborais, descoordinación da actividade contráctil do miometrio). Con varices vaxinais é posible un curso traumático masivo do período posparto. Case un terzo das mulleres traballadoras teñen defectos na separación da placenta e na descarga da placenta. As consecuencias a longo prazo das varices durante o embarazo son as hemorroides, a insuficiencia venosa crónica e a dor pélvica.

Diagnóstico

Coa aparición de signos cutáneos característicos, o diagnóstico de varices durante o embarazo normalmente non presenta dificultades. As tarefas da etapa de diagnóstico son determinar o estadio e a localización da ectasia venosa, para excluír outras causas que poden causar estancamento na vasculatura das extremidades inferiores. Os métodos de enquisa máis informativos son:

• Inspección da cadeira. O estudo revela cambios característicos nos vasos venosos na rexión vulvar e nas coxas internas: ectasia, tortuosidade, nodularidade. É posible un inchazo dos labios e do perineo. Cando se ve nos espellos, a mucosa vaxinal parece hipertrofiada e cianótica. As bóvedas vaxinais con palpación bimanual son suavizadas, a miúdo dolorosas.
• USDG do sistema venoso. No transcurso da ecografía avalíanse a forma e diámetro dos vasos, a súa lonxitude, posición anatómica e o estado da parede. O método permite determinar as zonas de ramificación, a consistencia do aparello da válvula, a permeabilidade das veas, a presenza e a dirección do refluxo. Podes dixitalizar tanto os vasos das extremidades inferiores como a vea cava inferior (ecografía IVC).
• Exploración dúplex de buques de pernas. A vantaxe do método non invasivo, que combina estudos tradicionais de ultrasóns e Doppler, non só é obter información detallada sobre os parámetros do fluxo sanguíneo, senón tamén a visualización da rede venosa. A angioscansión dúplex utilízase para unha avaliación completa do estado dos vasos superficiais, perforantes e profundos.

Os métodos de radiodiagnóstico (varicografía, ovariografía selectiva, flebografía ascendente das extremidades, flebografía pélvica, venografía por TC, fleboscintigrafía, etc. ) úsanse nunha medida limitada debido ao posible efecto negativo no feto. En casos difíciles, con sospeita de varices pélvicas, a laparoscopia diagnóstica realízase con precaución. O diagnóstico diferencial de varices das pernas lévase a cabo con hidropesía de mulleres embarazadas, insuficiencia cardíaca, linfedema, trombose aguda do sistema venoso. As varices da pelvis pequena deben diferenciarse da endometriose xenital, a patoloxía inflamatoria crónica dos órganos pélvicos, os miomas uterinos submucosos e subserosos, os quistes e outros tumores de ovario. Ademais da observación dun obstetra-xinecólogo, recoméndase ao paciente que consulte a un flebólogo, cardiólogo e oncólogo.

Tratamento de varices durante o embarazo

Os principais obxectivos da terapia para as varices en mulleres embarazadas son deter a progresión do trastorno, mitigar a gravidade do cadro clínico e evitar posibles complicacións tromboembólicas. Considéranse preferibles os métodos non farmacolóxicos, se é necesario complementados con farmacoterapia en etapas seguras do embarazo:

• Terapia de compresión. Recoméndase a unha muller cun diagnóstico confirmado de varices que a use diariamente durante todo o embarazo, use vendaxes elásticas, medias especiais de compresión ou medias de 1-2 clases de compresión durante o parto e o posparto. O tratamento por compresión reducindo mecánicamente o diámetro das veas superficiais acelera o fluxo sanguíneo, reduce o inchazo e a conxestión.
• Flebotónicos e fleboprotectores a base de plantas. O efecto do uso de drogas deste grupo está asociado cun aumento do ton da parede venosa, unha diminución da súa permeabilidade, unha mellora na microcirculación, propiedades reolóxicas do sangue e do fluxo linfático. A vantaxe da maioría dos bioflavonoides é que se poden usar durante o embarazo e a lactación. Os medicamentos flebotónicos prescríbense tanto en forma de comprimidos como externamente.
• Anticoagulantes e axentes antiplaquetarios. En presenza de signos que indican unha tendencia a un aumento da coagulación e a ameaza de desenvolver DIC, utilízanse con precaución medicamentos con actividade antitrombótica. Para mellorar a reoloxía do sangue e da microcirculación vascular, móstranse axentes farmacéuticos que evitan a agregación plaquetaria e teñen un efecto anxioprotector.

Recoméndase ás mulleres embarazadas con varices complexos especiais de exercicios de fisioterapia, masaxe de drenaxe linfática, camiñada dosificada, ducha de contraste ascendente diaria. A corrección da dieta implica o consumo de alimentos ricos en fibra e graxas vexetais. A escleroterapia por inxección, a miniflebectomía, a crossectomía, a coagulación láser endovasal e outros métodos cirúrxicos de tratamento úsanse en casos excepcionais con formas graves da enfermidade, síndrome de dor severa e presenza de complicacións. Na maioría das veces, a corrección cirúrxica lévase a cabo ao final do período de lactación.

Tácticas de entrega

O método de parto preferido para as varices é o parto natural, ao comezo do cal se aplican vendas elásticas ou prendas de compresión ás extremidades inferiores da muller en parto. Os pacientes con varices vulvar-vaxinais requiren un mantemento especialmente coidadoso do período persistente coa realización dunha perineotomía protectora, segundo as indicacións. Cando se rompen as veas ectasizadas, os vasos danados liganse coidadosamente coa costura repetida do conglomerado de nós. Recoméndase a cesárea en pacientes con alto risco de complicacións tromboembólicas e varices vulvar graves.

Previsión e prevención

Cunha detección oportuna e unha terapia adecuada, o prognóstico é favorable. Para fins profilácticos, recoméndase durmir durante a noite e descansar periódicamente durante todo o día en decúbito decúbito supino coas pernas colocadas nunha superficie firme nun ángulo de 30 °. As mulleres embarazadas cunha herdanza gravosa deben negarse a usar zapatos con tacóns superiores a 5 cm, limitar a duración de estar sentados ou de pé e controlar o aumento de peso.

Para previr as varices, son efectivos camiñar diariamente, reducir a inxestión de sal e tomar preparados de vitaminas que fortalecen a parede vascular. Os pacientes con varices que planean un embarazo, se o indican, sofren intervencións cirúrxicas para corrixir a enfermidade.